Formularz

Deklaracja kierowana jest do organizatora Wyprawy – Stowarzyszenia 126evolution z siedzibą w Czernichowie, ul. Przemysłowa 7, 32-070 Czernichów, stowarzyszenia wpisanego do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy dla Krakowa-Śródmieścia w Krakowie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0001092379, NIP: 9442287664, REGON: 528004420 („Organizator”).

Przed przystąpieniem do uzupełniania Deklaracji prosimy o zapoznanie się z Regulaminem Uczestnictwa w Wyprawie określającym zasady przystąpienia i uczestnictwa w Wyprawie. Ponadto w załącznikach do Regulaminu Uczestnictwa znajdziesz informacje dotyczące zasad przetwarzania Twoich danych osobowych, a także przysługujących Ci z tego tytułu praw.

DANE

Imię i Nazwisko *

Numer Pesel *

Płeć *

Data urodzenia *

Rodzaj dokumentu *

Dowód osobistyPaszport

Seria i numer dok. tożsamości *

Gdy niepełnoletni min 17 lat - dane opiekuna ustawowego

Adres zamieszkania *

Adres email *

Telefon kontaktowy *

Nazwa profilu Facebook

Nazwa profilu Instagram

Przynależność do Stowarzyszenia 126Evolution

TakNie

Pobierz i wypełnij Formularz, a nastepnie prześlij na adres: biuro@wyprawamaluchow.pl

W związku z wolą przystąpienia do Stowarzyszenia 126evolution w charakterze członka wspierającego, oświadczam, że:

zapoznałam/em się z treścią Statutu Stowarzyszenia 126evolution. zapewniam, że spełniam wszystkie wynikające ze Statutu wymogi do przyjęcia mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia 126evolution. proszę o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia 126evolution. podane powyżej przeze mnie dane dotyczą mojej osoby, są prawdziwe, kompletne i aktualne. w przypadku przyjęcia mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia 126evolution zobowiązuję się przestrzegać jego Statutu, w szczególności respektować uchwały władz Stowarzyszenia oraz regularnie i terminowo opłacać składki członkowskie. zapoznałam/em się z informacją dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych w związku z członkostwem w Stowarzyszeniu 126evolution (link tutaj).

Dane pojazdu

Własny FIAT 126FIAT 126 zapewniony przez organizatoraPojazd funkcyjny zapewniony przez organizatora

Okres uczestnictwa w wyprawie

Cała wyprawa /4-14.07.2024Własna data

Nocleg w Szczyrku 18.07.2024

TakNie

Obecnośc na finale w Krakowie 19.07.2024

TakNie

Pokój

miejsce w pokoju 2/osobowym z oddzielnymi łóżkamimiejsce w pokoju 2/osobowym z łóżkiem małżeńskimmiejsce w pokoju 3/osobowym

Pola nieobowiązkowe

Specjalna dieta/restrykcje zywieniowe/uczulenia alergie

Zażywane leki na stałe

Oświadczenia

1. POTWIERDZENIE DANYCH

Oświadczam, że podane powyżej przeze mnie dane są prawdziwe, kompletne i aktualne.

2. AKCEPTACJA REGULAMINU

Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu Uczestnictwa w Wielkiej Wyprawie Maluchów do Monte Cassino 2024 Dla Dzieci (w tym jego załączników) oraz zobowiązuję się do przestrzegania postanowień Regulaminu Uczestnictwa Czytaj więcej

3. DEKLARACJA CHĘCI UCZESTNICTWA

Oświadczam, że wyrażam wolę uczestnictwa w Wyprawie w charakterze jej uczestnika na warunkach określonych w Regulaminie Uczestnictwa

4. ZGODA WIZERUNKOWA

Oświadczam, że wyrażam (1) Organizatorowi, (2) Fundacji STARS4STARS, (3) uczestnikom Wyprawy, (4) partnerom (sponsorom) Wyprawy oraz (5) patronom Wyprawy nieodpłatną zgodę na nieograniczone ilościowo , czasowo i terytorialnie wykorzystywanie (w tym w szczególności rozpowszechnianie) mojego imienia i nazwiska, wizerunku, głosu oraz wypowiedzi (a w przypadku ambasadorów Wyprawy - również wzoru podpisu) utrwalonych w materiałach wizualnych i audiowizualnych udostępnionych Organizatorowi lub w social mediach przeze mnie lub w moim imieniu lub wykonanych (niezależnie od osoby wykonawcy) w ramach lub w związku z Wyprawą (przed, w trakcie lub po niej), we wszelkich przekazach dotyczących Wyprawy w dowolny sposób i w dowolnej formie, w całości lub dowolnie wybranych fragmentach, w tym poprzez utrwalanie i zwielokrotnianie (w tym digitalizację) dowolną techniką (w szczególności drukarską, reprograficzną, zapisu magnetycznego i techniką cyfrową), na dowolnych nośnikach (w szczególności informatycznych nośnikach danych, katalogach), poprzez rozpowszechnianie, w tym publiczne odtwarzanie, wystawienie, wyświetlanie, udostępnianie, w tym w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym (w szczególności w ramach sieci Internet), nadawanie za pomocą wizji i/lub fonii przewodowej oraz bezprzewodowej przez stacje naziemne, nadawanie za pośrednictwem satelitów, równoczesne i integralne nadawanie (reemitowanie) materiałów wizualnych i audiowizualnych, na których utrwalono mój wizerunek, głos, wypowiedź lub wzór podpisu, w ramach wszelkiej komunikacji dotyczącej Wyprawy, w szczególności w celu relacjonowania, informowania i promowania Wyprawy oraz informowania o zaangażowaniu poszczególnych podmiotów w Wyprawę. Jednocześnie zgadzam się, aby stosownie do potrzeb wykorzystującego i wymogów publikacji oraz rozpowszechniania mojego wizerunku w powyżej wskazanym zakresie, mój wizerunek, głos, wypowiedź lub wzór podpisu były poddawane obróbkom. Rozpowszechnianie mojego imienia i nazwiska, wizerunku, głosu lub wypowiedzi (a w przypadku ambasadorów Wyprawy - również wzoru podpisu) zgodnie z niniejszym oświadczeniem nie wiąże się̨ z obowiązkiem zapłaty na moją rzecz ani jakiejkolwiek osoby trzeciej wynagrodzenia lub odszkodowania z tego tytułu. W zakresie, w jakim zgoda udzielana jest na rzecz Organizatora oraz Fundacji STARS4STARS, zgoda ta obejmuje również wszelką komunikację dotyczącą przyszłych edycji Wielkiej Wyprawy Maluchów. W zakresie, w jakim zgoda udzielana jest na rzecz uczestników Wyprawy, partnerów (sponsorów) Wyprawy i patronów Wyprawy, zgoda ta obejmuje wszelką komunikację dotyczącą zaangażowania ww. podmiotów w Wyprawę, w tym taką, które odbywać się będzie w kanałach komunikacji komercyjnej tych podmiotów (np. na ich oficjalnych profilach w Social Mediach tych podmiotów). Czytaj więcej

5. ZGODA WIZERUNKOWA - UPOWAŻNIENIE

Oświadczam, że upoważniam Organizatora oraz Fundację STARS4STARS (każdy z tych podmiotów z osobna) do udzielania w moim imieniu osobom trzecim zgód w zakresie wykorzystywania mojego imienia i nazwiska, wizerunku, głosu i wypowiedzi (a w przypadku ambasadorów Wyprawy - również wzoru podpisu) w granicach określonych w pkt 4 powyżej. Czytaj więcej

6. NIEWYCOFYWANIE ZGÓD I UPOWAŻNIEŃ WIZERUNKOWYCH

Zobowiązuje się, że nie wycofam udzielonej przeze mnie w pkt 4 powyżej zgody na wykorzystywanie mojego imienia i nazwiska, wizerunku, głosu , wypowiedzi i wzoru podpisu, a także udzielonego przeze mnie w pkt 5 powyżej upoważnienia, przez okres 15 lat od dnia ich udzielenia. Zgadzam się, że po tym terminie cofnięcie zgody lub upoważnienia dla swojej ważności wymagać będzie zachowania formy pisemnej. W przypadku naruszenia przeze mnie zobowiązania do niewycofywania zgody lub upoważnienia we wskazanym okresie, zobowiązuję się zapłacić Organizatorowi karę umowną w wysokości 15.000 zł, płatną w terminie 7 dni od cofnięcia zgody lub upoważnienia, bez konieczności wzywania do jej zapłaty. Organizator zachowuje prawo do dochodzenia na zasadach ogólnych odszkodowania przewyższającego zastrzeżoną karę umowną. Jednocześnie, w przypadku wycofania przeze mnie zgody lub upoważnienia w całości lub części: (i) akceptuję, że działania zrealizowane na podstawie zgody przed jej wycofaniem pozostają w mocy, (ii) zobowiązuję się zwrócić Organizatorowi koszty poniesione w związku z moim uczestniczeniem w Wyprawie, a także wszelkie koszty zmiany lub usunięcia materiałów zawierających moje imię i nazwisko, wizerunek, głos, wypowiedź lub wzór podpisu. Czytaj więcej